Фистулата е патологична връзка между две различни структури на тялото или външната среда, която може да бъде представена като малък тунел; в случай на анална фистула тунел свързва аналния канал и кожата близо до ануса.

В мъжкото поле те са пет пъти по-чести, отколкото в женските, а най-често засегнатата възраст е между 30 и 40 години..

Те обикновено се образуват в резултат на анални абсцеси, които не се лекуват правилно. Абсцесите произхождат предимно от аналните жлези, които са разположени между вътрешния анален сфинктер и външния анален сфинктер и се отварят в аналния канал. Когато изходът на тези жлези е блокиран или когато тези жлези са заразени с фекални патогени, те могат да развият инфекция, която от своя страна може да доведе до абсцес, събиране на гноен материал..

В 50% от случаите абсцес може да проникне в интерфинктерното пространство до повърхността на перианалната кожа, за да намери изход за гнойно съдържание. Получената дупка се нарича анална фистула..

Аналните фистули се появяват при тъпа, но постоянна болка в областта на анала, която е по-лоша при движението на червата. Създаденият абсцес може да служи и като отправна точка за системна инфекция, която може да се прояви с висока температура и общо неразположение.

Други симптоми, които могат да се появят:

• перианален оток,
• загуба на гной, серозен материал, кръв или изпражнения от фистула,
• мацерация на кожата около фистулата,
• запек,
• тенесмо (усещане за нужда от дефекация, дори ако не е необходимо, или непълно изпразване след евакуация).

Лечението е хирургично и се състои от:

• с пълно оттичане на абсцеса,
• при затваряне на фистулата.

причини

Образуването на анална фистула е пряка последица от наличието на анален абсцес (натрупване на гноен материал), който, без да прониква в аналния канал, търси и създава алтернативен начин за оттичане.

По този начин аналната фистула образува анормална връзка между аналния канал и перианалната кожа (кожата близо до ануса).

За да се разбере какво определя образуването на анална фистула, е необходимо да се разберат факторите, лежащи в основата на образуването на анален абсцес..

В 90% от случаите аналният абсцес е пряка последица от възпалението на аналните жлези, разположени в ректалния канал и включени между вътрешния анален сфинктер и външния анален сфинктер. В повечето случаи възпалението на аналните жлези се причинява от

• Запушване на нормалния отток на жлезата в аналния канал. Това запушване може да бъде причинено от продължителна стагнация на голямо количество фекален материал в ампулата на ректума, слуз, която влиза в каналите на жлезата, или присъствие на чужди тела. Стазисът на съдържанието на жлезата предразполага към инфекция с бактерии, които колонизират ректалния канал, с възможната последица от образуването на абсцес, който от своя страна може да причини фистула.
• Директна инфекция на жлезистите бактерии. Това се случва по-рядко и предразполага към намаляване на имунната защита на човек..

В останалите 10% от случаите се образува анален абсцес поради

• възпалителни заболявания на червата като болест на Crohn, дивертикулит и улцерозен колит.
• колоректален рак,
• аноректално нараняване,
• гноен хидраденит,
• туберкулоза,
• полово предавани болести като сифилис,
• усложнение от предишна ректална хирургия.

симптоми

Клиниката за анална фистула включва и клиника за анален абсцес, което в повечето случаи е пряко следствие.

Основните признаци и симптоми, които се появяват в случай на анална (пери) фистула са

• анален сърбеж, който може да бъде придружен от надраскване,
• тъпа и постоянна перианална болка през целия ден, която се увеличава с изхождането,
• подуване около ануса,
• мацерация на кожата и дразнене около ануса,
• загуба на гной, серозна течност, кръв и по-рядко изпражнения от фистула,
• треска,
• общо неразположение,
• лоша миризма,
• кръв и / или гной в изпражненията,
• запек (болката може да забави движението на червата, за да причини запек),
• тенесмо (стимул за движение на червата без отделяне на изпражнения).

диагностика

Както диагнозата фистула, така и перианалният абсцес са предимно клинични. Най-често пациентът съобщава за тъпа и постоянна анална болка, която се влошава по време на изхождането, свързана или по друг начин с други характерни симптоми на фистулата.

За диагностицирането на анална фистула също е важно проктологично изследване, което се състои от външно наблюдение на ануса и дигитално ректално изследване. Външното наблюдение на ануса може да покаже перианален оток или мацерация на кожата около ануса, докато цифровото ректално изобразяване може да помогне на лекаря да открие малко втвърдено подуване в аналния канал, ако има фистула.

Понякога е необходим трансанален ултразвук с въртяща се на 360 ° сонда, за да се идентифицират сложни фистулни тракти и точното местоположение на абсцесите. Този преглед има диагностична точност от 80-90%. Трансаналната ултрасонография се извършва с помощта на дълга тънка сонда, поставена от ануса, за да покрие цялата ректума. Благодарение на акустичните вълни, излъчвани от сондата, анусът, ректумът и всички съседни мускулно-лигаментни структури могат да се видят и анализират на монитора.

В още по-сложни случаи е възможно да е необходим перианален магнитен резонанс, въпреки че този метод е много скъп и не добавя много информация към трансаналния ултразвук. Поради това рядко се иска.

Терапевтичната стратегия за разрешаване на аналната фистула е операция, която винаги трябва да се следва, ако има такава, с терапия за перианален абсцес.

Абсцесът може да бъде отстранен амбулаторно или може да се наложи реална операция:

• За амбулаторно лечение се дава местна упойка и кожата над абсцеса се разрязва, за да може да се отцеди.
• Когато, от друга страна, абсцесът е по-дълбок, той изисква хоспитализация и реална операция, при която гнойната течност се абсорбира и отстранява; можете да практикувате:
  • в седация с локална анестезия,
  • събудете пациента с местна упойка (спинална или епидурална).

За да се елиминира аналната фистула обаче, винаги е необходима операция, която може да се извърши едновременно с процедурата за отстраняване на перианалния абсцес..

Най-класическите хирургични възможности за разрешаване на анална фистула са:

• Фистулотомия: Процедура, която включва изрязване на цялата дължина на фистулата, така че тя да зараства като плосък белег отвътре навън. Той е запазен за най-простите и повърхностни фистули..
• Setone: Техника, предназначена за най-дълбоките и трудни фистули. Това е интервенция, която се извършва няколко пъти, тъй като лечението на тези фистули едновременно може да доведе до увреждане на аналния сфинктер и следователно до фекална инконтиненция. Състои се от поставяне на малка тръба във фистулата, наречена сетон, която й позволява да се оттича навън. Сетонът се разтяга периодично при всяко амбулаторно посещение, за да се режат фистулата и аналният сфинктер все повече и повече, но в същото време позволява на малка част от разреза на сфинктера да заздравее между едно и следващо посещение. По принцип лечението продължава няколко месеца, през които пациентът може да извършва нормалните си дейности.
• Фистулектомия: хирургична техника, която включва пълно отстраняване на фистулата в блока, възстановяване на създадената брекция и възстановяване на ендоректалната лигавица с лигавица и подлигавичен клапан.
• Затваряне на фистула с фибриново лепило: Това включва поставяне на фибриново лепило във фистулата, за да се затвори фистулата. Това е изключително прост и минимално инвазивен метод, но обременен с висока честота на рецидив, в около 40-50% от случаите..

През последните години благодарение на новите технологии са разработени и много усъвършенствани, минимално инвазивни иновативни методи, чието основно предимство е намаляването на болничния престой и усложненията, които могат да възникнат по време на реална операция. Сред тях най-често използваните в момента

• Техника LIFT (лигиране на интерфинктеричния фистулозен тракт),
• VAAFT (Видео помощ при лечението на анална фистула).

Ректална фистула

Ректалните фистули са хронична форма на парапроктит, характеризираща се с образуването на дълбоки патологични канали (фистули) между ректума и кожата или перректалната тъкан. Фистулите се проявяват с кърваво гнойно или кърваво отделяне от дупка в кожата близо до ануса, локален сърбеж, болка, мацерация и дразнене на кожата.

Образуването на фистула при остър парапроктит възниква спонтанно или след лошо извършена операция. Фистулата се намира в областта на увредената анална жлеза и отворът й излиза навън и по правило се намира до ректума.

Постоянна инфекция се случва през фистулата. Пациентите се оплакват от гнойно отделяне, което оцветява бельото им, както и от дискомфорт и слаба болка в ануса.

Причини

В повечето случаи ректална фистула се образува поради гнойно възпаление на перректалната тъкан и появата й показва вече наличен остър или хроничен парапроктит.

Причините за образуването на фистула са както следва:

• ненавременен достъп до лекар с развитието на парапроктит;
• неправилно предписано лечение;
• неправилна операция за отстраняване на абсцес, придружена само от отваряне и дрениране на абсцеса без предписване на правилната антибиотична терапия.

Самият парапроктит често се провокира от смесена флора:

• Ешерихия коли;
• стафилококи;
• стрептококи.

В по-редки случаи гнойното възпаление се причинява от специфични инфекциозни агенти като патогени на туберкулоза, сифилис, хламидия, актиномикоза или клостридии.

Състоянието на имунитет също е важно при създаването на предпоставките за възникване на парапроктит и фистула. При много пациенти остър или хроничен парапроктит протича без образуване на фистула в ректума, но при неуспехи в имунната система те се образуват.

Следните условия могат да станат причини за такива нарушения на защитната система на човешкото тяло:

• специфични инфекциозни заболявания;
• нарушения на изпражненията: чести запек или диария;
• остри и хронични чревни инфекции;
• анамнеза за чревни заболявания: ентерит, болест на Crohn, хемороиди, напукан анус, папилит, проктит, криптит, рак на червата и улцерозен колит.

Класификация

Ректалните фистули са разделени на няколко вида. Те могат да бъдат пълни, непълни и вътрешни..

Пълните фистули винаги имат два отвора - вътрешен, разположен в аналната крипта и отварящ се в лумена на червата, и външен на повърхността на кожата, най-често до ануса.

Непълната фистула се характеризира с наличието само на вътрешен отвор на повърхността на лигавицата. Повечето автори твърдят, че непълната фистула е временно явление, просто етап от формирането на пълна фистула, тъй като рано или късно околните тъкани се разтапят и фистулозният тракт избухва..

При вътрешни фистули и двата отвора, както входа, така и изхода, са в стената на ректума.

Според местоположението на фистулния тракт спрямо външния ректален сфинктер, фистулите се разделят на интрасфинктерни, екстрафинктерни и транссфинктерни.

Интрасфинктерните или подкожните субмукозни или маргинални фистули са най-простият тип ректални фистули. Те обикновено имат прав синусов тракт без белези и се отварят с външен отвор близо до ануса. Вътрешният отвор на такава фистула е разположен на повърхността на чревната крипта..

Ходът на транс-сфинктерната фистула преминава на различни дълбочини през външния сфинктер на ректума. Този тип фистула има една особеност: колкото по-висок е ходът по отношение на сфинктера, толкова повече се разклонява, толкова по-често се образуват гнойни ивици в параректалната тъкан, а около фистулата се образуват белези. Белезите могат да заловят самия сфинктер, което води до неговата деформация и дисфункция.

Третият вид ректална фистула, екстрафинктерична фистула, се различава по това, че нейният вътрешен отвор е разположен на повърхността на чревната крипта, а самият ход преминава достатъчно високо, без да засяга, но да се огъва около външната пулпа. Такива фистули обикновено се образуват, когато гноен фокус е локализиран в тазово-ректалното, илиоктално-ректалното и задните ректума клетъчни тъканни пространства и тяхната честота е 15-20% от общия брой на случаите.

За екстрафинктерните фистули са характерни извитостта и доста голямата дължина на хода, образуването на гнойни ивици и образуването на белези около канала на фистулата, както и появата на нови външни отвори с многократни обостряния на процеса. Преходът на възпалението в клетъчното пространство на противоположната страна е възможен и с образуването на фистула с форма на подкова.

Наличието на гнойни ивици и белези по екстра-сфинктерната фистула е важно за избора на метода на операция при лечението на такава фистула. В това отношение има класификация, която разграничава 4 степени на сложност на екстрафинктеричните фистули:

• I степен - около тесния вътрешен отвор няма белези, ходът на фистулата е прав, няма гнойни ивици или инфилтрати в параректалната тъкан
• II степен - около вътрешния отвор се появяват белези, но в тъканта няма инфилтрати и абсцеси
• III степен - входът на фистулния канал е тесен, без белези, има възпалителни инфилтрати и абсцеси в тъканта
• IV степен - входът е широк, около него има множество белези, има инфилтрати и абсцеси в параректалната тъкан

Всъщност няма значение как се намира фистулата на ректума - симптомите на заболяването са сходни в различните му форми.

Симптоми на ректална фистула

С фистула на ректума, пациентът забелязва наличието на рана върху кожата на перианалната област - свищен проход, от който периодично се освобождават ихор и гной, замърсявайки бельото. В тази връзка пациентът е принуден често да сменя подложките, да измива перинеума, да прави седящи вани. Прекомерното отделяне от свищния тракт причинява сърбеж, мацерация и дразнене на кожата, придружено от лоша миризма.

Ако фистулата на ректума е добре дренирана, синдромът на болката е лек; силна болка обикновено се появява с непълна вътрешна фистула поради хронично възпаление в дебелината на сфинктера. Повишена болка се отбелязва по време на дефекация, с преминаване на фекална бучка през ректума; след дълго седене, ходене и кашляне.

Ректалните фистули имат вълнообразен ход. Влошаване настъпва в случай на запушване на фистулния проход от гранулационна тъкан и гнойно-некротична маса. Това може да доведе до образуването на абсцес, след спонтанно отваряне на който острите явления отшумяват: отделянето от раната и болката намаляват. Независимо от това, пълно заздравяване на външния отвор на фистулата не настъпва и след известно време острата симптоматика се възобновява.

По време на периода на ремисия общото състояние на пациента не се променя и при внимателна хигиена качеството на живот не страда много. Продължителният ход на ректалната фистула и постоянните обостряния на заболяването могат да доведат до астенизация, влошаване на съня, главоболие, периодична треска, намалена работоспособност, нервност, намалена сила.

Сложните фистули на ректума, съществуващи дълго време, често са придружени от тежки локални промени - деформация на аналния канал, рубцови промени в мускулите и недостатъчност на аналния сфинктер. Често в резултат на ректални фистули се развива пектеноза - белези по стените на аналния канал, водещи до нейната стриктура.

Диагностика

В по-голямата част от случаите не са свързани трудности с определянето на диагнозата. По-специално, в този брой те се отблъскват от оплакванията на пациента, визуално изследване на съответната област за наличие на фистулни пасажи, палпация (ректално изследване, при което се извършва дигитално изследване на ректума, последвано от идентифициране на фистулен пасаж, определен в този процес като „отказ“ от чревния тракт) стени).

Провежда се и изследване с помощта на специална сонда, в която се посочва посоката на фистулата, както и зоната, в която се намира входният отвор в лигавицата на ректалната стена. Във всеки случай се провеждат тестове с използване на багрила, поради което е възможно да се установи специфичен вид фистула (пълна, непълна фистула). Методът на сигмоидоскопия дава възможност да се идентифицира възпалителен процес в чревната лигавица, както и значението на съпътстващите туморни образувания, хемороидални цепнатини и възли, които се считат за предразполагащи фактори за образуването на фистули.

Жените непременно трябва да проведат гинекологичен преглед, фокусиран върху изключването на вагиналната фистула.

Особености на лечението

Много хора задават въпроса, възможно ли е да се лекува ректална фистула без операция? Необходимо е да се започне с факта, че не трябва да се предприемат действия без предварителна консултация с лекуващия лекар. Той е този, който може и трябва да определи тактиката за окончателно възстановяване. Най-често специалист предписва антибиотична терапия, използването на болкоуспокояващи и местни лечебни имена.

Силно се препоръчва да обърнете внимание на факта, че:

• предприемат се подобни мерки за облекчаване на състоянието на пациента;
• физиотерапевтични процедури могат да бъдат предписани при подготовка за операция;
• това е необходимо, за да се намали рискът от усложнения след операция, насочена към отстраняване на параректалната фистула и всяка друга;
• не се препоръчва да се използват народни средства с такава диагноза, тъй като те не са в състояние да премахнат фистулата или поне да спрат последващото й развитие - това се доказва от многобройни рецензии.

Водещата техника за лечение на фистули трябва да се счита за хирургична. Премахването или изрязването на фистулата на ректума е единственото радикално лечение. След настъпването на ремисия извършването на хирургическа операция е нерационално, тъй като на този етап лекарят няма да види ясни ориентири, по които е необходимо да се извърши ексцизия на тъканите.

1. Рутинни интервенции могат да се извършват, когато се появи абсцес - абсцес на ректума. За целта хирургът го отваря и източва.
2. Освен това на пациента се предписва масивна антибиотична терапия, насочена към елиминиране на причинителя на заболяването. Изборът на лекарства зависи от причината за образуването на фистула, а антибиотиците се прилагат не само орално и парентерално, но и под формата на разтвори за измиване на дренажната система, създадена по време на операцията.
3. За да се ускори настъпването на необходимия терапевтичен ефект и при липса на противопоказания, на пациента се предписва физиотерапия (НЛО и електрофореза).

След елиминиране на всички остри възпалителни процеси пациентът се подлага на следващата операция. За отстраняване на фистулата могат да се извършват различни видове хирургични интервенции, насочени към дисекция или пълно изрязване на тъканите на фистулния тракт. Ако е необходимо, по време на операцията, лекарят може да извърши:

• затваряне на сфинктера;
• дренаж на гнойни джобове;
• изместване на мускулно-скелетната или лигавичната тъканна клапа, за да затвори напълно оформения вътрешен ход на ректалната фистула.

Изборът на метода на интервенция зависи от клиничния случай. Често пълният обхват на операцията става известен след нейното начало, т.е. след като хирургът може визуално да оцени локализацията на фистулата, наличието на уплътнения и гнойни течове, тежестта на появата на рубцови лезии в параректалната област.

След това бих искал да ви обърна внимание какво точно трябва да се направи, за да се възстановите от всякакъв вид хирургическа интервенция..

Особености на следоперативния период: диета

Обикновено в рамките на няколко часа след операцията на пациента се разрешава да пие течности. Когато се отдалечавате от анестезията, може да се появи дискомфорт и доста интензивни болезнени усещания. Ето защо през първите три дни на пациента се предписват лекарства за болка..

На мястото на операционната рана се поставя превръзка, в ануса се поставят газова тръба и хемостатична гъба. Те се отстраняват един ден след операцията по време на първата превръзка. Превръзките са доста болезнени, за да се улесни процедурата, на пациента се предписва лечение с местни анестетици (мехлеми, гелове). През този период лекарят трябва внимателно да наблюдава лечебния процес, важно е ръбовете на раната да не се слепват и да не образуват неотцеждащи се джобове в нея..

Ако е извършено отстраняването на сложни фистули, тогава седмица след операцията ще е необходима превръзка под анестезия. По време на него се прави дълбока ревизия на раната и се затяга лигатурата. За бързо излекуване на раната и намаляване на дискомфорта, лекарят може да предпише седящи вани с отвара от лайка или слаб разтвор на калиев перманганат.

През първите два дни след операцията на пациента се предписва специална течна диета (кефир, вода, малко варен ориз). Това се прави така, че пациентът да не изхожда няколко дни след операцията. При липса на изпражненията следоперативната рана няма да се зарази с изпражнения и процесът на оздравяване ще върви по-бързо.

В следоперативния период е важно пациентът да спазва правилна и балансирана диета, храната трябва да е частична, трябва да се храните на малки порции 5-6 пъти на ден. От диетата се изключват мазни, пържени, пикантни, мариновани ястия, пушени меса, подправки, газирана вода. Предпочитание трябва да се дава на храни с високо съдържание на фибри (зеленчуци, плодове), включвайте в менюто зърнени храни, зърнени хлябове, млечни продукти и пийте повече течност.

Това ще помогне да се постигнат меки изпражнения и да се подобри функцията на червата. Избягвайте запек и приемайте лаксативи, ако е необходимо.
След изписването от болницата пациентът трябва да бъде особено внимателен към собственото си благосъстояние и незабавно да се консултира с лекар, ако се появят следните симптоми:

1. Рязко покачване на температурата.
2. Постоянна болка в корема.
3. Фекална инконтиненция, прекомерно газообразуване.
4. Болезнено движение на червата или уриниране.
5. Появата на гнойни или кървави отделяния от ануса.

Тези прояви показват развитие на усложнения, необходимо е да не се отлага обжалването пред специалист и да не се самолекува. При липса на усложнения пациентът може да се върне към нормалния живот след две до три седмици. Пълното възстановяване и заздравяването на рани се случва шест седмици след операцията.

Когато сте изписани от болницата, не забравяйте да обсъдите с Вашия лекар кога да дойдете на среща за последващ преглед.

Отзиви

Светлана К. на 35 години:

Фистулата се е образувала в резултат на прехвърления парапроктит. Отначало на кожата се появи нещо като цирей, който се отвори сам. Но това, което просто не приложих, раната не заздравяваше, гной и ихор постоянно се освобождаваха. Дълго време ме беше срам да отида на лекар, но когато гнойта просто започна да се излива постоянно, реших. Открита фистула на ректума - много неприятно и болезнено състояние. Когато им направиха операцията, не можех да седна или да стана една седмица. Но тя беше излекувана безопасно и сега, надявам се, това няма да се повтори. По кожата остава само малка следа от шевове.

Генадий Р. 49 години:

Направих ексцизия на фистула в ректалния лумен под обща анестезия. Бях в болницата в продължение на 7 дни и когато шевовете бяха премахнати, се прибрах с подробни препоръки на лекаря. Но, честно казано, не спазих всички препоръки, реших, че раната вече е зараснала и няма нужда да се притеснявам. След известно време започнах да забелязвам, че в изпражненията има гнойно отделяне, подобно на тези преди операцията. Тичах направо при лекаря и навреме - успях да избегна рецидив. Той беше лекуван с антибиотици, супозитории, диета и всичко се нормализира, така че не забравяйте, че следоперативният период е много важен в процеса на възстановяване и следвайте препоръките.

Народни средства за защита

По време на рехабилитационния период, седящи вани и спринцовки често се използват за заздравяване на раната. Тавите могат да се приготвят с отвари от лечебни билки:

• лайка;
• бял равнец;
• невен;
• Жълт кантарион.

Можете да се подготвите за вани и разтвор на морска сол (за 5 литра - 1 супена лъжица. Лъжица). Трябва да седите в тях поне 15 минути. Същите отвари се използват и за обливане..

Възможни усложнения

При продължителен курс ректалната фистула може да причини:

1. В някои случаи възпалителните и некротични процеси, протичащи в параректалната област, причиняват пролиферация на съединителната тъкан (т.е. белези) и стесняване на аналния канал.
2. Деформация на аналния сфинктер и промени в състоянието на мускулите около тази анатомична област. В резултат на това пациентът развива недостатъчност на ректалния сфинктер..
3. Най-тежкото усложнение на ректалната фистула може да бъде раков тумор на тази част на червата..

Предотвратяване

За профилактика на фистули и парапроктит е необходимо следното:

• консумирайте умерено различни пикантни храни, сосове, алкохол;
• избягвайте консервирани храни;
• за предотвратяване на запек;
• избягвайте пренапрежение.

За да се предотврати запек, е необходимо да се консумират една и половина до две супени лъжици смлени трици дневно. И също така включете в диетата повече храни, богати на диетични фибри - плодове, зеленчуци, овесени ядки и пийте поне 2 литра вода.

Прогноза

Интрасфинктерните и ниски транссфинктерни фистули на ректума обикновено се поддават на трайно излекуване и не водят до сериозни усложнения. Дълбоките транссфинктерични и екстрасфинктерни фистули често се повтарят.

Дългосрочните фистули, усложнени от белези на ректалната стена и гнойни течове, могат да бъдат придружени от вторични функционални промени.

Към кой лекар да се обърнете

Ако изпитвате болка в ануса и отделяне с гнойно или кърваво естество, трябва да се консултирате с проктолог.

След прегледа и разпита на пациента за изясняване на диагнозата, лекарят ще предпише редица лабораторни и инструментални изследвания; фистулно озвучаване с контрастни тестове, аноскопия, сигмоидоскопия, ултразвук, КТ и др..

Ако подозирате туберкулоза или сифилис, пациентът трябва да се консултира с фтизиатър или венеролог.

Възпалителни фистули: причини, симптоми, диагностика, лечение

Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.

Имаме стриктни насоки за подбор на източници на информация и свързваме само с уважавани уебсайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби ([1], [2] и др.) Са интерактивни връзки към такива изследвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или съмнително по друг начин, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Причини за развитие на възпалителни фистули: неправилно управление на пациенти с гнойни заболявания на тазовите органи. При пациенти с продължителен и рецидивиращ ход на гноен процес с ненавременно хирургично лечение, при следващото активиране на процеса абсцесът се перфорира (често се повтаря) в кухите органи и (или) предната коремна стена (при пациенти с усложнения след предишни операции). Образуването на аднекса-вагинални фистули се улеснява от множество пункции или колпотомии при пациенти с усложнени форми на гнойно възпаление.

Къде боли?

Придатъчни фистули

За състоянието на перфорация на абсцес в дисталното черво са характерни следните симптоми:

• постоянна болка, излъчваща се към ректума, долната част на гърба, пъпа, долните крайници;
• болезнена перисталтика;
• разхлабени изпражнения, понякога смесени със слуз, което понякога се тълкува като проява на дисбиоза на фона на масивна антибиотична терапия;
• тенезми;
• остра болка и "напрежение" на гнойно образуване по време на бимануално и ректовагинално изследване.

В случай на перфорация на абсцеса в червата, пациентите развиват тенезми и обилна слуз от ректума, след това обилно, зловонно, течно, гнойно отделяне от ректума, което е придружено от подобряване на общото състояние на пациента. Често това се счита за възстановяване и пациентът се изписва от болницата. Трябва обаче да се помни, че дори при наличие на фистула, гнойното образуване на маточните придатъци не се изпразва напълно. Възпалителната формация продължава, фистулозният ход, винаги криволичещ, пречи доста бързо, което води до следващото повторение на възпалението.

Характерен признак на функционираща фистула е ремитиращ ход с периодично обостряне на възпалителната реакция и отделяне на гной с изпражнения.

Наложително е да се проведе ректовагинално изследване, докато е необходимо да се определи възможният пролапс на инфилтрат или абсцес към ректума, както и да се оцени състоянието на лигавицата над него (подвижна, ограничена подвижност, неподвижна) - тези признаци отразяват факта и степента на участие на стената на ректума във възпалителния процес червата. Трябва да се отбележи, че е невъзможно да се установи мястото на възможна перфорация чрез палпация, тъй като такива перфорации се срещат главно в долната трета на сигмоидното дебело черво и ректосигмоидалния ъгъл. При наличие на функционираща епидидимална фистула и палпация на епидидима, ректалното изследване разкрива примес или значително количество гнойно отделяне.

Най-информативните методи за диагностициране на аднексални фистули са ултразвук и компютърна томография.

Следните ехографски признаци могат да показват заплаха от образуване на епидидимни фистули:

1. разрушаване на капсулата на възпалителното образувание на мястото на червата (при контрастиране на последното);
2. намалена ехогенност на тъканите в засегнатата област;
3. тубо-яйчниковата маса е тясно слята със съседното черво - абсцесната капсула и контрастираната чревна стена не се движат една спрямо друга по време на пълнене и изпразване.

Ехо, което предполага съществуването на епидидимни фистули:

1. в структурата на възпалителната формация има области, където чревната стена прилепва към капсулата на абсцеса без ясна граница и е невъзможно да ги "разделите" на ехограмата дори с контраст;
2. намалена ехогенност на тъканите в засегнатата област;
3. в структурата на GVZPM има газови мехурчета (косвени доказателства за комуникация с червата или наличие на анаеробен патоген, което винаги е придружено от изразено разрушаване на тъканите).

В някои случаи фистулозният ход се визуализира директно - ехо-отрицателна структура с "извита" форма с плътни ехо-положителни стени, излъчващи се директно от абсцеса.

Компютърната томография дава възможност да се изясни локализацията на фистули с възпалителна етиология, етапа на тяхното образуване, да се определи степента на участие на тазовите органи в процеса, както и дълбочината на деструктивните и възпалителни промени, възникващи в тях..

Следните КТ признаци могат да показват заплаха от перфорация на тазовите абсцеси в дисталните части на червата или образуването на аднексални фистули:

• в структурата на тубо-яйчниковата формация има области, където чревната стена е в непосредствена близост до капсулата без ясна граница;
• невъзможно е да се раздели границата на чревната стена и образуването с помощта на CT, има рязка инфилтрация на целулоза в засегнатата област; има увеличение на изображението в чревната стена, съответстващо на плътността на детрит, което косвено показва разрушаването на стената до лигавицата.

Информативната стойност на CT метода при диагностицирането на аднексални фистули е 93,75%.

Фистулографията при КТ помага да се подобри ефективността на диагностиката на гениталните фистули. Въвеждането на контрастно вещество по време на ендоскопия (колоноскопия, цистоскопия) дава възможност да се изясни естеството на гениталната фистула или фистула (нейният ход, дължина) при всички пациенти.

Колоноскопията е показана за пациенти с клинични признаци на перфорация и перфорация в дисталното черво, както и при получаване на подобни данни по време на ехография с допълнително контрастно усилване на ректума или КТ.

Със заплахата от перфорация на абсцеса в чревната стена, както и с непълни фистули, чревната лигавица на мястото на абсцеса е подута, изгладена, съдовете й се разширяват, когато се опитва да я измести е неактивна или неподвижна. При функциониращи фистули върху изменената лигавица се определя фистула под формата на фуниевидна ретракция с изтичаща от нея гной.

Предварителното оцветяване на чревната лигавица с метиленово синьо (с помощта на клизма) улеснява идентифицирането на изменената област на лигавицата.

Най-често гнойни тубо-яйчникови образувания, усложнени от фистули, трябва да бъдат разграничени от болестта на Crohn и чревни злокачествени новообразувания..

Болестта на Crohn или грануломатозният ентероколит е хронична неспецифична сегментарна възпалителна лезия на червата с преобладаваща локализация на процеса в крайния илеум. Патологичният процес започва в субмукозния слой на червата, преминавайки последователно към мускулния и серозния слой. Развива се възпалителен оток на чревната стена, образуват се грануломи. Луменът на червата се стеснява и често се образуват фистули, предимно с яйчниците, фалопиевата тръба и пикочния мехур. Всичко това може да причини вторична инфекция и увреждане на маточните придатъци..

Ходът на заболяването е вълнообразен. Според ендоскопията има три фази: инфилтративна, фаза на фрактура, фаза на белези или ремисия. Една фаза преминава в друга вяло, ходът на самата болест има "тлеещ" характер. В някои случаи процесът отшумява или спира напълно в един участък на червата и протича в дисталните участъци. Размерите на засегнатите чревни сегменти варират от 6-18 см. В клиниката на заболяването преобладават умерените болки в корема и лявата хипогастрална област, чести, но оформени меки изпражнения, които не съдържат слуз и гной дори в разгара на заболяването. Винаги има продължителен фебрилен курс с повишаване на телесната температура до 38-38,5 ° C, обща слабост, бледност на кожата, загуба на тегло, понякога императивно желание за дефекация и нарушение на всички видове метаболизъм, особено на протеина. Палпацията на корема е болезнена, понякога туморообразна формация се определя през предната коремна стена, която представлява възпалителен инфилтрат или конгломерат от удебелени чревни бримки.

Рентгеновото изследване разкрива стесняване на засегнатата област на червата (симптом на "корда"), удебеляване на гънките на лигавицата, изглаждане на нейния релеф. Засегнатата област на червата приема формата на твърда тръба. Релефът на лигавицата от тип калдъръм е характерен за пациенти с тежка и продължителна болест на Crohn. Чревният лумен в тези случаи се деформира поради полипоидни образувания, деструктивен процес, дълбоки и широки пукнатини.

Хирургичното лечение на болестта на Crohn е крайна мярка, която дава висок процент на усложнения и смъртни случаи. В тази връзка, за да се изключи болестта на Crohn, е необходимо да се проведе ендоскопско изследване със задължителна биопсия. За диференциална диагноза отсъствието на гнойно съдържание в материала, получен чрез пробиване на формацията, е от значение.

Съществуват значителни трудности при диференциалната диагноза на възпалителни заболявания на маточните придатъци и сигмоиден рак на дебелото черво. Честотата на сигмоиден рак на дебелото черво, протичащ под прикритието на възпалителна формация на придатъците, според нашите данни е 0,7%. Злокачественият процес в сигмоидното дебело черво протича главно с ендофитен, инфилтриращ растеж, по-често това е рак на сцироида. Към момента на диференциална диагноза с туморообразно образуване на маточните придатъци сигмоидният рак на дебелото черво, като правило, достига етап II, а понякога дори III, т.е. съществуващият тумор е достатъчно голям.

При сигмоиден рак на дебелото черво болката може да бъде свързана със симптоми на частична обструкция или нарушена функция на червата. На първите етапи дисфункцията е свързана не с механично препятствие, а със съпътстващи спастични явления, произтичащи от възпаление на мезентерията и причинени от тези патологични рефлекси.

Фебрилно състояние при рак на сигмоидното дебело черво с продължително повишаване на температурата до 38-39 ° C най-често се причинява от язва на чревната лигавица, разпадане и некроза на тъканите в този отдел. При злокачествени лезии на сигмоидното дебело черво патологичното отделяне под формата на слуз, понякога с примес на гной, е доста често. Характерното е натрупването на изпражнения, последвано от обилното им отделяне и появата на разхлабени изпражнения..

Когато се гледа в лявата илиачна област, се определя неподвижно болезнено тумороподобно образувание без ясни граници и контури, чийто размер може да варира, но като цяло не надвишава 10 cm в диаметър. Водещият метод за диагностика на сигмоиден рак на дебелото черво и до днес остава рентгеново изследване на червата - иригоскопия.

Преките радиологични признаци на злокачествен тумор на сигмоидното дебело черво са маргинален или централен дефект на пълнене, стесняване на чревния лумен, промени в релефа на лигавицата, допълнителна сянка в чревния лумен. Косвените признаци включват чревен спазъм и липса на хаустрация в ограничена зона, разширяване на червата над и под засегнатия сегмент, непълна евакуация на контрастната среда след дефекация.

От голямо значение за правилната диагноза на сигмоидния рак на дебелото черво са сигмоидоскопията и фиброколоноскопията. Биопсията е последният етап от изследването на пациента. Разбира се, положителният отговор, показващ наличието на злокачествен процес, е окончателен в диагнозата. Отрицателните данни за биопсия, особено при инфилтративен туморен растеж, може да не са достатъчна причина за изключване на сигма рака..

На пациентите с аднексални фистули, разбира се, се показва операция, която според нас винаги трябва да се планира, тъй като освен традиционната, тя изисква и специална подготовка на дебелото черво (винаги има възможност за намеса в съответните части на дебелото черво). Подготовката се състои в назначаването на диета без шлаки и почистващи клизми (сутрин и вечер) в продължение на 3 дни.

Характеристики на хирургичната интервенция:

• Оптимално е да се извърши чревният стадий преди гинекологичния. Чревният стадий е най-отговорен поради високия риск от развитие на анастомоз или изтичане на шев в гноен процес и следователно перитонит и чревна непроходимост, поради което трябва да се извършва особено внимателно. Отделянето на червата от абсцесната капсула трябва да се извършва главно по остър път. Първо, необходимо е да изолирате коремната кухина със салфетки, тъй като съдържанието от абсцеса, като правило, се влива в тазовата кухина. Важно условие е радикалното изрязване на некротичните тъкани около фистулата, но е напълно невъзможно да се отстранят поради разпространението на зоната на инфилтрация. В случай на непълни епидидимни фистули (непокътната лигавица и част от мускулния слой на червата), при условията дефектът се затваря със серозно-мускулни отделни викрилови шевове 000 върху атравматична игла. Ако това не е възможно (изригване на тъкани), е допустимо в бъдеще да се донесе APD тръбата в зоната на унищожаване..
• В случай, че има пълна фистула и зоната на инфилтрация с образуване на абсцес не надвишава 5 см и е разположена на същата стена като фистулата, без да се простира пръстеновидно до други стени, тази част на червата трябва да бъде резецирана заедно с фистулата. В края на операцията се извършва трансанална интубация на дебелото черво с тръба, преминаваща отвъд анастомотичната зона.
• Ако степента на засегнатата област е по-голяма или е пръстеновидна, препоръчително е да се направи резекция на червата с анастомоза. В края на операцията се извършва и трансанална интубация на дебелото черво с тръба, преминаваща отвъд анастомотичната зона.
• Прилага се временна колостомия в екстремни случаи - с обширна гнойно-деструктивна лезия на червата (риск от развитие на несъответствие на шевовете и перитонит), както и при тежко състояние на пациента.
• Червата трябва да бъдат зашити съгласно всички правила на хирургията с не абсорбиращ се или дългосрочно абсорбиращ се синтетичен шев (тънък найлон, викрил, полисорб) на 2 етажа. Не можете да използвате кетгут. Конците трябва да са тънки - № 00 или 000, те трябва да се нанасят с помощта на атравматична кръгла игла:
  • 1-ви ред - лигавично-мускулни конци с потапяне на възли в чревния лумен;
  • 2-ри ред - серозно-мускулни конци.

Ако условията позволяват (локализация на фистулата на стената на ректума или в ректосигмоидалния участък), за допълнителна защита на чревната стена и профилактика на перитонит, перитонеумът на червата над фистулата или анастомозата е фиксиран към задната стена на влагалището.

• Необходима е ревизия на гениталните органи, за да се определи обемът на интервенцията върху тях, като специално внимание трябва да се обърне на оценката на степента на участие на матката и придатъците във възпалителния деструктивен процес от двете страни. Обемът на гинекологичния етап се избира строго индивидуално. При пациенти с фистули успяхме да извършим органоспестяващи операции само в 31,8% от случаите. Повечето пациенти са имали множество абсцеси, изразени инфилтративни промени в параметричната и тазовата тъкан, стената на червата, носеща фистулата, участието на матката в гнойния процес, което причинява висок риск от развитие на тежки гнойно-септични усложнения или рецидив на заболяването, което се стреми да запази част от яйчника).

Придатъчно-везикуларни фистули

Със заплахата от перфорация на абсцеса в пикочния мехур, пациентите последователно развиват следните клинични симптоми:

• повишено уриниране;
• крампи по време на уриниране, които впоследствие се заменят със силна болка след всяко уриниране, постепенно нарастваща; болките стават постоянни, придобиват непоносим режещ характер;
• левкоцитурия и протеинурия се увеличават, урината става мътна.

Появата на обилно гнойно отделяне от уретрата показва отварянето на абсцеса в пикочния мехур.

Рискът от развитие на описаното усложнение е много голям. Тежестта му се определя от естеството на микрофлората на абсцеса на придатъка, тежестта и продължителността на острия пелвиоперитонит и свързаната интоксикация, първоначалните функционални промени в бъбреците и пикочната система.

Трябва да се подчертае, че във връзка с пряката заплаха от уросепсис, забавянето на операцията в тези случаи е неприемливо, въпреки техническите затруднения и неблагоприятния първоначален фон..

Най-информативните методи за диагностициране на везикуларни фистули са също ултразвук и компютърна томография..

Трябва да се подчертае, че за да се открие абсцес на везикутеринното пространство, ехографията (включително трансвагинална) трябва да се извършва с добре напълнен пикочен мехур. Тези условия са необходими за ясно очертаване на контурите на абсцеса, идентифициране на дефект в предната му стена и оценка на структурните характеристики на задната стена на пикочния мехур.

Ехографски признаци на заплаха от перфорация на тазови абсцеси в пикочния мехур:

1. Има нетипично „близко“ местоположение на абсцеса и пикочния мехур (абсцес на цервикалния пън, вагинален купол или големи размери на абсцеса - повече от 15 см).
2. Ехогенността на предвезикулярната тъкан е рязко намалена, тя съдържа кухини с плътно хетерогенно съдържание.
3. Основният симптом е разрушаването на зоната на формационната капсула, непосредствено съседна на задната стена на пикочния мехур, т.е. няма ясна граница между задната стена на пикочния мехур и гнойно образувание. Вътрешният контур на пикочния мехур е деформиран, структурата на стената му е хетерогенна (удебелена, съдържа множество ехо-отрицателни включвания), докато в съдържанието на пикочния мехур може да се определи хетерогенна ехо-положителна суспензия в различни количества (натрупване на гноен ексудат).

В някои случаи инфилтратът на предкистозната тъкан съдържа образуващи фистулни структури, подобни на тези, описани по-рано..

Ако има заплаха от перфорация на HVBPM в пикочния мехур или образуване на епидидимално-пикочни фистули, CT признаците са както следва:

• има рязко проникване в паравезикалната тъкан;
• има деформация на контурите на пикочния мехур с възпалителен инфилтрат;
• формацията е плътно съседна на пикочния мехур и има ясни контури, с изключение на зоната на контакт на абсцеса и стената на пикочния мехур. Според нашите данни информативната стойност на CT метода при откриване на абсцеси на задната кистозна тъкан е 100%.

По време на цистоскопия се наблюдава характерна картина: деформация на стената на пикочния мехур и булозен оток с участъци от кръвоизлив. Обикновено на мястото на булозния оток възниква перфорацията на гнойната формация. Обикновено абсцесът избухва на върха на пикочния мехур вдясно или вляво от средната линия.

Особености на хирургичната интервенция при пациенти с епидидимни фистули:

1. Когато се оперират везикогенитални фистули с възпалителна етиология, трябва да се използва само трансперитонеален достъп.
2. След възстановяване на нормалните анатомични взаимоотношения на тазовите органи се извършват два последователни етапа от операцията - гинекологичен и урологичен.
3. Когато се комбинират везикогенитални фистули с чревно-генитални фистули, първият етап от операцията започва с изолирането и зашиването на чревните фистули, след което се извършва адекватна интервенция върху гениталиите и не на последно място върху пикочния мехур и уретера.
4. Гинекологичният етап на операцията се състои в отстраняване на образуването на абсцес и осигуряване на най-адекватните условия за дрениране на тазовата кухина, включително урологичните зони на операцията.
5. Считаме, че ревизията на уретерите от двете страни е предпоставка за извършване на урологичния етап на операцията, особено в случаите, когато преди операцията са разкрити значителни промени в бъбречната функция, разширяване на уретера и бъбречното легенче..
6. Урологичният етап се състои в реалната реконструкция на пикочния мехур с елиминиране на фистулата и възстановяване на нормалното преминаване на урината през уретерите. Последната интервенция се извършва, ако има индикации за това, установени по време на операцията (стриктура на уретера, изтичане на урина в параметричната тъкан, рубцова деформация на отвора на уретера).
7. При наличие на непълни везикогенитални фистули, променените тъкани на паравезикалната тъкан и пикочния мехур се изрязват икономически, върху мускула на пикочния мехур върху атравматична игла се нанасят отделни викрилови или кетгутови конци (№ 00).
8. Когато се прави пластика на непълни везикогенитални фистули, човек трябва да се стреми да бъде внимателен и да се опитва да прави, без да отваря пикочния мехур. Ако по време на изрязването на тъканите се отвори лигавицата на пикочния мехур, в тази ситуация няма особена опасност. Зашиването на пикочния мехур в такива случаи се извършва по същия начин, както при пълна фистула на пикочния мехур:
   • след допълнителна мобилизация на лигавицата на пикочния мехур, тя се изтегля в раната (в този случай целият дефект трябва да бъде добре визуализиран);
   • лигавицата на пикочния мехур се зашива с отделни кетгутови конци (№ 00 или 000) върху атравматична игла в напречна посока; за разлика от чревния шев, възлите трябва да са извън лигавицата на пикочния мехур; разстоянието между шевовете е 0,5-0,7 cm;
   • вторият ред конци се прилага върху мускулите на пикочния мехур с кетгут или викрил № 00, за предпочитане в интервалите между първия ред конци;
   • отделни конци се нанасят върху влакното и перитонеума с кетгут или викрил No 1 (трети ред). В случаите, когато гинекологичният стадий включва екстирпация на матката, шевната линия допълнително се перитонизира с вагиналната стена, като я пришива към стената на пикочния мехур над конците..
9. В края на двата етапа се извършва отделна перитонизация на пикочния мехур и зоните на операция в областта на таза със задължителната изолация на зашитата фистула от заразената коремна кухина.
10. За да се предотврати надеждно уринарният перитонит, куполът на влагалището се оставя отворен във всички случаи в коремната кухина.
11. Задължителните етапи на операцията са санирането и дренирането на коремната кухина и тазовата кухина. Санирането се извършва с 1% воден разтвор на диоксидин. За дренаж във всички случаи е препоръчително да използвате ADF. Тръбите се пренасят в зоната на най-голямо разрушение и в страничните канали по трансвагиналния път - през отворения купол на вагината или раната на колпотомия. 12. Пикочният мехур се дренира с катетър Foley.

Аднексо-вагинални фистули

Те възникват в резултат на инструментални манипулации, проведени за лечение на HVPM (множество пробиви на тазови абсцеси, колпотомия). В по-голямата част от случаите те се намират в горната трета на задната стена на влагалището (в местата за манипулация). Те са дефекти на лигавицата с краища на кейли. При провеждане на вагинално изследване и палпация на придатъците се наблюдава увеличаване на количеството отделяне от свищевия отвор. Характерът на фистулата (нейната дължина и връзка с образуването на придатък) се определя по-добре ехографски, когато е в контраст, например чрез въвеждане на метална сонда в нея.

Характеристики на операцията

1. В процеса на извършване на екстирпация на матката се извършва достатъчна мобилизация на горната трета на влагалището, главно на страничните и задните стени, за които кардиналните връзки се трансектират на етапи след отделянето на предната ректална стена от гърба, пикочния мехур и превезикалната фасция отпред.
2. Препоръчително е да се отвори предната или страничната стена на влагалището и накрая да се извърши резекцията на горната трета на задната стена на влагалището, носеща фистулата, вече под визуален контрол (отвътре), за да се изрязва напълно некротичната тъкан от едната страна и да не се отстранява излишната влагалищна тъкан, като по този начин не се скъсява.
3. Препоръчително е да се направи клиновидна резекция на задната стена на влагалището. С малка фистула задната стена на влагалището се обшива, както обикновено, с отделни кетгутови шевове с улавяне на сакро-маточните връзки в шевовете; със значителен дефект в задната стена, първо се поставят отделни конци върху клиновидния изрязан участък на влагалището, за да не се скъсява, а след това вагиналната тръба се обшива, както обикновено, с отделни шевове от кетгут.
4. Коремната кухина се хигиенизира и дренира с APD тръби трансвагинално.

Аднекса-коремни фистули

Фистулите се образуват поради две основни причини: нерадикално отстранено гнойно образувание на придатък, нерационално или неправилно използване на конци. В резултат на това започват да се образуват фистулни проходи, преминаващи от новообразуваната капсула на гнойния придатък на гнойната кухина към предната коремна стена. Свищовите пасажи обикновено са изкривени, включват различни органи в процеса, образувайки плътни инфилтрати около тях.

Със заплахата от перфорация на абсцеси през предната коремна стена (винаги след предишни операции) се появяват интензивни болки от „потрепващ“ характер в областта на следоперативния белег, инфилтрация и хиперемия на последната. Чрез образувания свищен проход периодично се отделя малко количество гнойно съдържание. Въпреки това, дори през този период пациентите имат висока температура, понякога с втрисане, общото състояние страда, нарушенията на функциите на органите, участващи в процеса..

При пациенти с функциониращи фистули, по време на палпация на тазовите образувания по време на гинекологичен преглед, се увеличава гнойно отделяне от предполагаемите фистулни проходи на предната коремна стена.

Разрушаването на тъканите на предната коремна стена се визуализира добре както чрез ехосоциално, така и чрез рентгеново изследване (КТ).

Информативната стойност на CT метода при диагностицирането на възникващи или оформени коремно-аднексални фистули е 100%.

На ехото и томограмите се различават следните етапи на развитие на коремни фистули:

1. разрушаване на тъканите до апоневроза,
2. разрушаване на тъканите върху кожата,
3. визуализация на образувания фистулен ход.

Фистулографията помага да се подобри ефективността на диагностиката. Въвеждането на контрастно вещество във външния отвор на фистулния тракт на предната коремна стена дава възможност да се определи неговият ход и дължина.

Характеристики на ръководството за експлоатация

Операцията в такива случаи трябва да започне с овална дисекция на тъкани около фистулозния тракт от кожата до апоневрозата. След това получената „тръба“ се затваря със стерилни марлеви салфетки и се извършва средна стомашно-чревна инцизия над фистулния проход, заобикаляйки пъпа. Последващата изолация на фистулата трябва да се извършва по остър начин, постепенно в посока от предната коремна стена дълбоко в малкия таз. В някои случаи за по-добра ориентация е възможно периодично да се преразглежда свищният проход с камбановидна сонда. Изборът на обем и техника на хирургическа интервенция на тазовите органи са описани по-горе. Смятаме, че предпоставките за подобни операции са необходимостта от пълна саниране на коремната кухина и създаване на оптимални условия за изтичане на раната. Като конци за тези операции трябва да се използват само шевове от кетгут..

Предната коремна стена, след изрязване на гнойна фистула, се зашива внимателно със задължително изолиране и сравняване на ръбовете на апоневрозата през цялото време, за да се предотврати разрязването на херния. Препоръчително е да се приложи двуредов шев от найлон или капроаг (1 ред отделни шевове - перитонеум-апоневроза, 2 ред - отделни конци подкожна тъкан - кожа). Подкожната тъкан се хигиенизира с 10% разтвор на диоксидин преди зашиване. В следоперативния период се препоръчва носенето на превръзка.